La impactante realidad del paro cardíaco

Los paros cardíacos suelen ser mortales, incluso cuando ocurren en hospitales bien equipados y con personal suficiente. Los investigadores están tratando de comprender cuál es la mejor manera de ayudar a que más personas sobrevivan y se recuperen. Charlotte Huff escribe sobre todos estos avances.

“Dondequiera que estés, corres”. El próximo paro cardíaco podría afectar a un paciente que duerme en su cama del hospital, se encuentra acostado en el laboratorio de cateterismo o camina por algún pasillo intermedio.

En cierta ocasión, Amy Dahart, enfermera de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Mary Washington en Virginia, formaba parte de un equipo de paro cardíaco en un montacargas que trasladaba a un paciente de una sala general a la UCI. De súbito, el corazón de aquel hombre se detuvo. Dahart cuenta cómo otra enfermera “simplemente se lanzó directamente sobre la cama, se sentó a horcajadas sobre el tipo y comenzó a hacer compresiones… Lo llevamos directamente a la UCI, a través de las puertas, sin perder el ritmo”.

Cuando ocurre un paro cardíaco, dice el cardiólogo Brahmajee Nallamothu, “ese individuo se convierte automáticamente en la persona más enferma de todo el hospital”.

Cada año, millones de personas en todo el mundo sufrirán un paro cardíaco y sus corazones dejarán de latir abruptamente. Muchos de estos episodios ocurren en el hospital (en los Estados Unidos, aproximadamente un tercio) y, sin embargo, se ha prestado poca atención a cómo mejorar su tratamiento.

Una revisión de 92 estudios controlados aleatorios realizados en todo el mundo, la mayoría de ellos fuera de los Estados Unidos, encontró que solo 11 cubrían el tratamiento de los paros cardiacos en el interior de los hospitales.

Nallamothu, que trabaja en la Universidad de Michigan, es parte de una cohorte de cardiólogos y otros investigadores que están tratando de profundizar en los aspectos prácticos de los paros cardiacos hospitalarios, en gran parte para resolver un enigma inquietante. Desde hace años, la ciencia de cómo resucitar a alguien de entre los muertos no ha cambiado mucho: compresiones torácicas, una sacudida eléctrica de un desfibrilador si el ritmo cardíaco se considera susceptible de descarga, asegurarse de que el paciente esté conectado a un ventilador o tenga algún asistencia respiratoria, junto con la administración de líquidos y algunos medicamentos clave.

Entonces, ¿por qué la posibilidad de que un paciente sobreviva en algunos hospitales, como en el que trabaja Dahart, es significativamente mayor que en otros?

“Eso es lo preocupante”, dice Paul Chan, un destacado investigador del paro cardíaco en el Mid America Heart Institute de Saint Luke, Kansas City, que trabaja en estrecha colaboración con Nallamothu. “Eso es lo que le hace que la gente pase por el momento de rascarse la cabeza”.

El esfuerzo para reiniciar el corazón de alguien es físico y requiere compresiones torácicas que imitan el bombeo del corazón, empujando sangre rica en oxígeno al cerebro. Las compresiones deben ser rápidas, aproximadamente 110 por minuto, casi dos por segundo, con los brazos estirados, empujando hacia abajo de 5 a 6 cm en el esternón del paciente. Para ayudar a mantener esas compresiones rápidas, Dahart a veces anima a otros miembros del equipo a cantar el ritmo entrecortado de Stayin’ Alive de Bee Gees.

El esfuerzo puede dejar al médico empapado en sudor, con los tríceps ardiendo por el esfuerzo. Ocasionalmente, las costillas del paciente se agrietarán bajo la fuerza. Si el paciente acaba de someterse a una cirugía a corazón abierto, Dahart dice que podría envolver un portapapeles con una toalla, para que pueda distribuir más uniformemente la presión de las compresiones en el pecho, reduciendo la posibilidad de volver a fracturar el esternón.

Dahart, que forma parte de un cuadro de enfermeras de la UCI dedicadas a los paros cardíacos en su hospital, siempre se asegura de que otro colega esté listo para intervenir después de dos minutos. “Mientras te fatigas, dos minutos es mucho tiempo”, dice Dahart. “Si lo estás haciendo correctamente, vas a pedir clemencia después de aproximadamente un minuto y cuarto”.

Con cada minuto que pasa que el corazón de un paciente no late, es cada vez más probable que se produzcan daños en el tejido cerebral y, por lo tanto, una discapacidad a largo plazo o la muerte.

Cuando Olga Rafidi llegó a una sala de emergencias en Ohio, la acompañaron a la sala donde los médicos habían estado trabajando para restablecer los latidos del corazón de su hermana de 48 años durante una serie de ataques. Llevaban 90 minutos intentándolo.

Olga describe los siguientes minutos como si hubiera sucedido ayer, y no hace seis años. La enfermera, dice, estaba exhausta. “Apenas podía hablar”. Y la habitación parecía una «zona de guerra». Plástico, papel, guantes y otra basura médica estaban esparcidos por todas partes. Los médicos estaban empapados en su propio sudor.

Su hermana, Rima Rafidi-Kern, se encontraba atada a tubos, sin moverse. “Parecía como si tomaras un trozo de carne, como un bistec, y lo batieras hasta que se vuelve delgado y grande. Así se veía ella. Parecía más ancha y más delgada. No había tono muscular. Y ella era gris, literalmente gris”.

Pero los médicos habían recuperado el pulso. Corrieron con Rima a la UCI. Olga se quitó los zapatos y los siguió, corriendo.

Si bien el corazón en sí es un músculo, es la electricidad la que impulsa el ritmo palpitante de sus cuatro cámaras, dos superiores (aurículas) y dos inferiores (ventrículos).

Cada latido del corazón comienza con el marcapasos natural del cuerpo, llamado nódulo sinusal, que produce un impulso eléctrico que viaja primero a través de las dos cámaras superiores. Luego, las aurículas se contraen, empujando la sangre hacia los ventrículos de abajo. Desde allí, la sangre es impulsada, de nuevo impulsada por impulsos eléctricos, desde los ventrículos hasta los pulmones, el cerebro y el resto del cuerpo.

Un paro cardíaco es diferente de un ataque cardíaco, que ocurre cuando el flujo de sangre se bloquea o se reduce a un área del corazón y el tejido cercano comienza a morir. Un paro puede seguir a un ataque al corazón, pero la causa es algún tipo de interrupción en el sistema eléctrico del corazón. De forma inmediata, pone en peligro la vida.

A veces, el resultado es una falta total de actividad eléctrica, lo que se conoce médicamente como asistolia y, más comúnmente, como aplanamiento. Esto es extremadamente peligroso y difícil de tratar.

O el paciente puede desarrollar fibrilación ventricular, a veces llamada FV o fibrilación en V, en la que los impulsos eléctricos se desorganizan y las cavidades inferiores tiemblan inútilmente, sin poder bombear sangre.

La fibrilación ventricular se considera desfibrilable, potencialmente capaz de corregirse con un desfibrilador: ese sonido de carga quejumbroso y el grito de «¡Despejado!» que escuchamos en los teledramas médicos.

Pero la realidad del paro cardíaco difiere de lo que se muestra en la pantalla. En un estudio de 1996 que analizó 97 episodios de drama televisivo que incluían 60 intentos de RCP (reanimación cardiopulmonar) (en hospitales y otros lugares), tres cuartas partes de los pacientes ficticios sobrevivieron, al menos a corto plazo. Eso puede influir en nuestras ideas sobre las tasas de recuperación.

Un estudio más reciente, publicado en 2015, analizó las creencias de los familiares y otros tomadores de decisiones para los pacientes de la UCI. Descubrió que casi las tres cuartas partes de ellos pensaban que la probabilidad de sobrevivir a un para cardiaco superaba el 75 por ciento.

Las verdaderas probabilidades posteriores a este tipo de episodios, aunque mejoran, son más sombrías. Un análisis, que involucró 24 estudios de paro cardíaco en el hospital, encontró que la probabilidad de salir vivo del hospital promediaba alrededor del 15 por ciento.

Lo que se muestra en la pantalla tampoco refleja completamente la experiencia real de una reanimación. Intentar reiniciar el corazón de alguien es un proceso complicado y, en algunos aspectos, indigno, lleno de máquinas que emiten pitidos, ventiladores y otra parafernalia. Gran parte de la piel del paciente queda expuesta. La sala está llena de médicos.

Y el final ficticio de la RCP (supervivencia o muerte) es menos claro de lo que los guionistas quieren hacernos creer. Los dramas médicos generalmente no muestran pacientes que recuperan el pulso pero luego son una sombra de lo que eran. Un poco más de una cuarta parte de los sobrevivientes de un paro en el hospital vivirán con algún grado de daño cerebral, según un estudio de EE. a un ventilador.

Los pacientes ficticios, dice la enfermera Mary Mancini, “regresan con aspecto agradable y limpio”.

Los pacientes que ya están en el hospital cuando tienen su ataque, ya sea en la sala de emergencias o en otro lugar, se benefician de tener médicos, enfermeras y equipos a solo unos pasos. Pero a menudo ya están bastante enfermos, ya sea que hayan estado lidiando con insuficiencia cardíaca durante años o hayan desarrollado recientemente una afección grave, como sepsis.

Para algunos pacientes, este problema podría ser el último «camino hacia la muerte», dice Brahmajee Nallamothu. Por ejemplo, solo el 7 por ciento de los pacientes con cáncer avanzado sobreviven a un paro hospitalario, según un análisis.

Pero las notables variaciones en la supervivencia entre hospitales ofrecen alguna esperanza, dice Nallamothu, de que se podrían salvar más vidas si los hospitales con tasas de supervivencia por debajo del promedio adoptaran algunas de las estrategias de aquellos con mejores tasas de supervivencia.

Tony Williams fue uno de estos afortunados. Se sometió a una cirugía menor electiva en 2018 para extirpar algunos quistes grandes de la espalda y el hombro, y poco después de que comenzara la anestesia, su corazón se detuvo.

“Fue completamente inesperado”, dice Tony, de 63 años, natural de Herefordshire en Inglaterra. El corazón de Tony había entrado en VF, las señales eléctricas se dispararon de manera rápida y desorganizada. Tres minutos y varias descargas después, su corazón se había reiniciado.

Lo que vino después fue lo habitual. Golpear. Golpear. Golpear.

Sin embargo, a pesar de lo que se muestra en los medios populares, la desfibrilación no suele formar parte de la reanimación. Solo uno de cada cinco paros cardíacos puede beneficiarse de una descarga eléctrica.

Para esta minoría de pacientes, sus posibilidades de sobrevivir para salir del hospital son aproximadamente el doble que las otras cuatro quintas partes, según los datos del registro de Estados Unidos. Pero la velocidad es vital: cuanto antes empieces a recibir una descarga, mejores serán tus probabilidades. Un estudio encontró que casi un tercio de las desfibrilaciones comenzaron más de dos minutos después del paro cardiaco.

Durante todo el proceso, las compresiones torácicas continuas son vitales. “Las compresiones reemplazan los latidos del corazón”, dice David Heegeman, médico de urgencias del Centro Médico Marshfield en Wisconsin, que también ha sido estudiado por Nallamothu y otros por sus tasas de supervivencia superiores al promedio. “Si tus compresiones se detienen, no tienes flujo de sangre al cerebro”.

Cuando Heegeman analizó los paros cardíacos en su hospital hace algunos años, se dio cuenta de que las compresiones a veces se detenían hasta por 30 segundos, como cuando se controlaba el pulso del paciente. Ahora, las pausas son lo más cortas posible, idealmente solo cinco segundos para verificar el pulso o para retroceder justo antes de que se administre la siguiente descarga.

Mientras se realiza la RCP y la desfibrilación, los médicos y otros médicos se esfuerzan por descubrir qué provocó el paro cardiaco. Podría ser un ataque al corazón o una condición severa como sepsis o una exposición tóxica, entre otras posibilidades.

El caso de Tony fue originado, según supo más tarde, por una reacción anafiláctica repentina a un tipo de antibiótico que le dieron durante la cirugía. Permaneció en la UCI en coma inducido médicamente durante varios días después. Su anestesiólogo, conmocionado, vino a visitarlo después de que lo sacaron de la unidad de cuidados intensivos. “Él me dijo: ‘Me encantaría estrechar la mano del hombre que sobrevivió a eso, porque no te dimos muchas oportunidades’”.

La supervivencia ha ido mejorando, al menos en los Estados Unidos, según los datos que surgen de un registro voluntario de hospitales creado hace dos décadas por la Asociación Estadounidense del Corazón. En 2009, el 22% de los pacientes sobrevivieron hasta el alta hospitalaria, frente al 14% en 2000.

Sin embargo, esos avances pueden no reflejar la situación general de los hospitales estadounidenses. Incluso hoy en día, poco menos del 10 por ciento de los hospitales de Estados Unidos participan en el registro, señala Paul Chan, cardiólogo de Saint Luke’s en Missouri. “Es posible que estemos capturando el mejor de los casos”.

En los últimos años, se han lanzado bases de datos y registros de paros cardíacos intrahospitalarios en otros países, incluidos Japón y el Reino Unido. Pero el registro de los Estados Unidos tiene uno de los registros de seguimiento más largos, que ha generado numerosos estudios e ideas.

Por ejemplo, un poco más de la mitad de estos paros ocurren durante la noche o el fin de semana. Pero la oportunidad de sobrevivir es notablemente menor, en gran parte porque hay menos personal alrededor.

La investigación en curso ha expuesto una verdad fundamental. La probabilidad de salir ileso de un paro en el hospital varía significativamente según el hospital en el que uno lo sufra, incluso entre aproximadamente el 10 por ciento de los hospitales que participan en el registro de mejora de la calidad de la Asociación del Corazón.

Un análisis, que clasificó 468 hospitales del registro en diez grupos en función de la supervivencia, encontró que el 12 por ciento de los pacientes sobrevivieron en el grupo de peor desempeño frente al 23 por ciento en el grupo superior. Incluso entre tipos similares de hospitales, como los académicos o los rurales, hubo amplias variaciones en las tasas de supervivencia.

En los últimos años, Chan, Nallamothu y otros investigadores han realizado entrevistas y visitas in situ a hospitales con resultados superiores a la media, incluidos los hospitales donde trabajan Dahart y Heegeman.

Cada vez más, se están dando cuenta de que la reanimación es un deporte de equipo que solo se puede llevar a cabo si los miembros han recibido una amplia formación, por ejemplo, con simulacros sorpresa, y si conocen sus funciones precisas tan pronto como llegan.

“Uso a veces la analogía de una orquesta que intenta tocar una hermosa canción pero nunca han practicado juntos”, dice Heegeman. «¿Cómo pudiste lograr eso?»

Agreguemos a ello la enorme presión del tiempo: para funcionar perfectamente, instantáneamente. En comparación con el tratamiento de un ataque al corazón, donde el objetivo es abrir ese vaso bloqueado en la primera hora, el quid del tratamiento del paro cardíaco idealmente debería completarse en un marco de tiempo mucho más ajustado, dice Chan. “No son 60 minutos, son 2 minutos”.

Los hospitales con mejores resultados de supervivencia a menudo tienen equipos dedicados, con miembros como Dahart que pueden dejar lo que están haciendo y correr hacia «un código azul», como se conoce a los paros cardíacos en la jerga médica. “Simplemente desaparezco, ni siquiera lo explico”, dice.

Dahart, enfermera durante casi tres décadas, dice que ser parte de este equipo es algo para lo que nació. “Me encantan los códigos azules. No voy a mentir. Me encanta la adrenalina.” El equipo, que también maneja otras crisis, trabaja en estrecha colaboración con médicos, terapeutas respiratorios y muchos otros médicos.

Pero las enfermeras de la UCI son el núcleo del equipo. Informan después de un intento de reanimación sobre lo que salió bien y lo que no. Dahart se encuentra entre los que educan a otros médicos sobre las señales de que un paciente podría ser vulnerable de manera inminente a un paro cardiaco, para que pueda ser trasladado a la UCI antes de que suceda.

Cuando Heegeman comenzó a trabajar para mejorar las tasas de supervivencia de un paro cardíaco hace más de una década, recibió el rechazo de algunos médicos, quienes dijeron que ya sabían cómo reanimar a alguien. Si bien sus habilidades clínicas eran sólidas, Heegeman se dio cuenta de que las personas necesitaban practicar más en equipo, para no desperdiciar un tiempo crucial.

Por ejemplo, un médico puede llegar a una llamada pero luego esperar a que un líder le asigne su función. A veces puede haber confusión, con dos personas a las que se les dice que consigan un desfibrilador mientras otra tarea se deja sin hacer. O demasiados médicos podrían inundar el área, haciéndola ruidosa y difícil de maniobrar en una crisis de alta presión.

En su hospital de Wisconsin, a los miembros del equipo de código azul al comienzo de cada turno se les asignan cordones coloridos con sus roles de paro cardíaco para ese día, ya sea terapeuta respiratorio o RCP o trabajo de laboratorio. Entonces, cuando se indica un código azul, pueden colaborar de inmediato y conocer la responsabilidad de todos. “Ni siquiera hay que decir una palabra y todo se hace”, dice Heegeman.

El neurólogo de Rima Rafidi-Kern se mostró pesimista, dados los 90 minutos que se habían tardado en recuperarle el pulso. Le dijo a su familia que tenía menos del 1 por ciento de posibilidades de despertarse, dice Olga. Él dijo que si por algún milagro ella se despertaba, probablemente tendría un daño cerebral abrumador.

Los miembros de la familia se turnaban junto a la cama de Rima, sin dejarla nunca sola. Su hermana gemela voló hasta allí. Varios sacerdotes la visitaron, orando junto a su cama. A medida que se acercaba el quinto día después del paro cardiaco, dice Olga, la familia sintió una presión cada vez mayor para tomar decisiones sobre si dejar ir a Rima. Entonces ella comenzó a moverse, sus ojos se abrieron. Trató de pronunciar palabras alrededor del tubo del ventilador que serpenteaba de su boca: «¿Qué pasó?»

En las redes sociales, los sobrevivientes de un paro cardíaco intercambian historias sobre la pérdida de memoria, la cantidad de minutos que estuvieron privados de oxígeno y si recuerdan alguna experiencia extracorpórea. Rima no recuerda haber visto ninguna luz o haber tenido la sensación de cruzar al cielo. Pero cuando volvió en sí, conectada al ventilador, con su madre sentada cerca, se desorientó temporalmente. Vio lo que parecía ser el espejismo de su padre, con su brazo envuelto alrededor de su madre.

Rima extendió la mano para tocar la cara de su madre. ¿Estaba realmente allí en la habitación? A pesar de su desorientación, sabía que su padre había muerto algunos años antes.

En las semanas posteriores a su paro cardiaco, Rima aprendió a vivir con algunas fracturas por compresión, molestias que aceptó gustosamente como el costo de una segunda oportunidad en la vida. Más tarde, los médicos determinaron que la anestesia de su cirugía de espalda había estresado su corazón, que ya tenía un bloqueo no diagnosticado.

Olga sigue volviendo a lo que le dijo el primer médico, el que comenzó las compresiones después de que Rima colapsara frente a él en la sala de emergencias. Normalmente se habrían detenido después de aproximadamente media hora, dijo, ya que el monitor cardíaco mostró una línea plana. Pero el doctor juró que podía sentir el hilo de un pulso. Así que continuaron.

Desde entonces, Rima ha pasado un total de aproximadamente seis meses en dos centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados, trabajando en sus habilidades de memoria, lenguaje y cómo manejar las tareas diarias. Necesitaba usar un andador al principio y luego un bastón cuádruple. Su hijo adulto se mudó nuevamente para ayudarla durante varios años.

En estos días ha vuelto a vivir de forma independiente, pero reconoce que le cuesta más aprender cosas nuevas. Le encantaba leer, pero tiene dificultad para seguir un libro, “especialmente si tiene muchos personajes”.

En cuanto a Tony Williams, cuando salió del hospital por primera vez, tuvo problemas para caminar y vestirse solo, y solo recientemente regresó a trabajar a tiempo completo como gerente de una obra de construcción. Inicialmente, pensó mucho en su accidente casi mortal. “Había una sensación, especialmente en las etapas iniciales, de que te vas a dormir y en el fondo de tu mente estás pensando: ‘¿Te vas a despertar?’”

Con un número creciente de personas sobreviviendo a paros cardíacos, los investigadores están tratando de tener una mejor idea de lo que sucede después de que salen del hospital. Algunos pacientes necesitan más apoyo después de regresar a casa, dice Mary Mancini, quien trabaja en la Universidad de Texas en Arlington y es una de las fundadoras del registro de la Asociación Estadounidense del Corazón. “Tuvieron un evento que realmente les cambió la vida. Estaban muertos. Y los trajimos de vuelta”.

En la Universidad de Columbia de la ciudad de Nueva York, se estableció una clínica posterior al paro cardiaco hace varios años, y los investigadores están aprendiendo que las secuelas psicológicas persistentes pueden socavar la salud futura. Un estudio encontró que casi un tercio de los sobrevivientes abandonaron el hospital con un trastorno de estrés postraumático. Los que lo hicieron tenían más probabilidades de morir o sufrir problemas cardíacos graves durante el año siguiente.

Sachin Agarwal, neurólogo de Columbia y uno de los autores de ese estudio, teoriza que el estrés del paro cardiaco puede sabotear comportamientos más saludables. Los sobrevivientes pueden estar nerviosos por hacer ejercicio, preocupados por desencadenar un nuevo episodio. Pueden ser reacios a tomar medicamentos o incluso a ver a un médico, porque les recuerda lo que sucedió ese día en que su corazón se detuvo.

Los médicos y enfermeras apasionados por aumentar las tasas de supervivencia en el hospital disfrutan de historias como la de Rima: casi una resurrección frente a probabilidades aparentemente insuperables. Sin embargo, también les preocupa que demasiadas personas no reconozcan que algunos pacientes no se pueden salvar. Y que para los pacientes y sus seres queridos hay más en juego que simplemente recuperar el pulso.

“Hay más vidas que salvar, eso es absolutamente cierto”, dice Mancini. “Pero debemos hacer ese trabajo en el contexto de si estamos resucitando o no a las personas adecuadas. Si salvas a muchas personas y no están neurológicamente intactas, eso es un problema”.

Cuando Dahart habla con pacientes muy enfermos y sus seres queridos sobre el papeleo de la orden de no reanimar (DNR; do-not-resuscitate), eso les recuerda que la resucitación no es un reinicio garantizado.

«El hecho de que te traigamos de vuelta», dirá ella, «no significa que podamos prometerte que estarás en las mismas condiciones que ahora».

Pero para algunas personas, con estar vivo es suficiente, dice ella. «Sus razones no son de mi incumbencia». Si no hay DNR, Dahart y sus colegas del equipo de código harán todo lo posible para reiniciar ese corazón.

Aun así, es difícil no preocuparse de que un paciente haya perdido lo que Dahart cree que todos merecen, «un final elegante y digno». Todavía recuerda vívidamente a un paciente de la UCI, un hombre con cáncer de hígado terminal en etapa 4. Si bien comprendió el tipo de muerte que probablemente le causaría su cáncer, decidió no firmar un DNR.

“Y claramente dijo: ‘Si mi corazón se detiene, quiero que tú lo inicies’. Fue horrible. Nunca le restablecimos el pulso”.

Después de ese código azul, y después de cada uno de los muchos que llegaron después, Dahart y el equipo realizan un informe sobre lo que sucedió, lo que salió bien y lo que podrán mejorar cuando el corazón del próximo paciente se detenga. A continuación, Dahart regresa a su otro trabajo, el cuidado de pacientes con enfermedades graves.

Hasta que reciba el siguiente código azul. Y entonces ella saldrá corriendo.

Autora:

Charlotte Huff es una periodista radicada en Texas. Ha escrito sobre medicina durante dos décadas. Como estudiante de ciencias políticas y becaria de periodismo Fulbright, aborda historias que entrelazan la ciencia, el dinero y la ética. Sus artículos han aparecido en varias publicaciones, incluidas Health Affairs, Kaiser Health News, Slate, STAT y Texas Monthly.

Imagen superior: Pixabay.

© Artículo publicado originalmente en Mosaic. Editado con licencia CC. Traducción de Guzmán Urrero.